2004年世界卫生组织公布的全球死亡原因排序中,缺血性心脏病和缺血性脑卒中居前两位,而且据推测此排序将维持至2030年。动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因,血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一,但很多临床医生因担心抗血小板药物会增加消化道出血和颅内出血风险而因噎废食,舍弃了预防血栓性疾病的一把利刃。

 
　　一. 抗血小板药物疗效确切
　　临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。阿司匹林是目前唯一有大量循证医学证据,可应用于一级和二级预防领域的抗血小板药物,是抗血小板治疗的基石。

　　1998年发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的一项荟萃分析(纳入16项研究共55462例患者)显示,尽管部分患者的阿司匹林用量(日平均剂量为273 mg)远远超过常规推荐剂量,但阿司匹林的益处仍是其相关出血风险的30~50倍。2002年《英国医学杂志》(BMJ)发表了一项著名的荟萃分析(ATC荟萃分析),该分析纳入287项研究共20万多例患者,其中2/3的患者接受阿司匹林治疗。结果显示,抗血小板治疗可使严重血管事件发生风险下降约1/4,获益人群不仅包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)患者,而且包括其他具有冠状动脉及外周动脉疾病和栓塞高风险的患者。阿司匹林对大多数血管闭塞事件风险增高的患者均具有保护作用,包括患急性心肌梗死或急性卒中、不稳定型或稳定型心绞痛,以及既往有心肌梗死、卒中、脑缺血、外周动脉疾病或心房颤动病史的患者。此项荟萃分析还显示,阿司匹林长期使用的最佳剂量范围是75~150 mg/d。日剂量小于75 mg时疗效无统计学意义,而大于150 mg时患者获益无增加,出血风险反而增大。同时,该荟萃分析结果显示,抗血小板治疗的绝对益处远远超出了致死性及严重非致死性出血的绝对发生风险。

　　二. 抗血小板药物的安全性
　　抗血小板药物的安全性一直是困扰医生使用这类药物的一个重要原因,特别是阿司匹林、氯吡格雷等会增加消化道、颅内出血风险。但是,在合理应用的前提下,临床情况如何呢?其实,近几十年全球的大量研究结果足以打消人们对临床使用抗血小板药物的顾虑。

　　1997年,国际卒中研究(IST)和中国卒中研究(CAST)分别发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。对这两项研究共4万例患者进行荟萃分析显示,阿司匹林显著降低缺血性卒中患者急性期死亡率及卒中复发率,同时出血性卒中发生率与安慰剂组相比并无增加。阿司匹林也因此成为迄今为止唯一一个有卒中急性期应用循证医学证据的抗血小板药物。2006年发表于《美国内科学杂志》的阿司匹林出血风险荟萃分析显示,阿司匹林相关出血事件绝对值非常低。与安慰剂相比,每年每千人仅增加大出血1.3人,消化道出血1.2人,颅内出血0.3人。

　　当然,不同抗血小板药物、不同剂量及剂型的出血风险也不尽相同。2004年《美国血液学杂志》上发表的一项荟萃分析(纳入50项研究共338191例患者)显示,小剂量阿司匹林和潘生丁的安全性最佳,优于大剂量阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

　　　　2006年,发表于《世界胃肠病学杂志》的一篇关于冠心病患者接受小剂量阿司匹林二级预防心脏事件时上消化道出血发病率及预测因素的文章提到,存在高血压、肾功能不全、溃疡病史、低体重、左室收缩功能下降(射血分数<40%)、心功能不全(纽约心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级)等因素的患者均比无上述情况者易发生上消化道出血。我们应该注意,没有不良反应的药物是不存在的,造成药物不良反应发生的原因除药物本身机制外,还与使用者自身状况相关,因此应尽量通过各种途径在保证药物疗效的同时降低不良反应风险。