李某,男,48岁,10年前出现双下肢浮肿,小便泡沫增多,当地医院查尿蛋白3+,间断口服中药汤剂治疗,浮肿时轻时重。近1年发现血压升高,间断 服用降压药治疗,未监测血压,1月前因再次出现浮肿伴头痛去医院检查发现血压180/120mmHg,Hb 9.2g/dl,BUN15mmol/L,Scr208umol/L,尿蛋白2+,尿隐血+,双肾B超示双肾体积偏小。医生告诉李某患有慢性肾小球肾炎, 现已进入慢性肾功能不全早期,且合并肾性高血压,目前的主要的治疗是降压,延缓肾功能不全的进展。他给李某开的降压药包括缬沙坦(代文),硝苯地平控释片 (拜新同),呋塞米三种降压药。

肾性高血压分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾实质性高血压常选 用钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β-受体阻滞剂等。一般需用两种或两种以上药 物联合应用方能控制血压。应逐渐增加用药品种和剂量,避免使血压过急下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

肾血管性高血压 原因包括单侧肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄,单侧肾动脉狭窄属于肾素依赖性高血压,可选用ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管 扩张剂,而双侧肾动脉狭窄属于容量依赖性高血压,可选用利尿剂、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂等。应用任何降压药物,均必须密切关 注肾功能的变化,使用ACEI,ARB尤为注意。

为什么肾性高血压常常需要多药联用?

首先,与原发性高血压 比较,肾性高血压更易发展为血压难以控制的恶性高血压。这种情况下,单用一个降压药,血压难以下降到靶目标水平,故需多种药物联合使用。其次,肾性高血压 往往形成的机制复杂,非单一机制引起,而一种降压药其作用只在某一个环节。因此,多种降压药联合使用,可以从不同环节协同作用,有利于血压的控制。

什么情况下需要联合应用降压药?

对血压高于目标血压20/10 mmHg或以下的患者,可单用一种药物。但如有以下情况多需联合用药:

① 血压较目标血压高出20/10 mmHg或以上;

② 无并发症的Ⅱ期高血压,血压≥160/100 mmHg;

③ 合并糖尿病或慢性肾脏病,血压≥160/90 mmHg。

联合用药的选择取决于患者的年龄、种族,是否存在心血管及其他系统的异常,血压升高的程度等。