口服降糖药目前分成三大类。

　　第一类是促进胰岛素分泌的，让身体尽量多分泌一点胰岛素来降血糖，这个叫胰岛素促分泌剂。

　　第二类就是胰岛素增敏剂。顾名思义，胰岛素增敏剂能使胰岛素的降血糖作用增强。

　　第三类叫做α-葡萄糖酐酶抑制剂，这类药能通过延缓肠道内葡萄糖的吸收来控制高血糖。

　　促胰岛素分泌类

　　磺脲类降糖药主要是刺激胰岛素的分泌，能够使血糖降低得非常好。而且有些磺脲类降糖药的作用时间比较长，一天只需吃一次，比如格列美脲等。

　　磺脲类药物是传统的降糖药，平时使用得也比较多。

　　比如有种药物叫格列喹酮(糖适平)，它主要在肝脏代谢，肾功能不好的病人可以选择这种药物。

　　达美康可能大家也常吃。在磺脲类药物中，它对于血小板的凝聚有明显的抑制作用，这样可以减少微血管的并发症。

　　老年人对优降糖要特别小心，因为它引起低血糖的发生率比较高，程度也非常严重。由于低血糖而死亡的病例中，优降糖是最主要的原因。

　　格列吡嗪控释片，又叫瑞易宁，它能够保持全天的药物浓度水平，一天只要服1次，带来了治疗上的方便性。而且它刺激胰岛素分泌也不是很猛烈，对胰岛素是按需刺激。

　　最后要说的一个磺脲类药是格列美脲，商品名是亚莫利。它促进胰岛素分泌的作用更强，而且它的半衰期也比较长，一天只需服1次，低血糖反应比较少。

　　每一个服磺脲类药物的患者都要意识到，它有一个很大的缺点，就是有低血糖反应。低血糖反应对生命有巨大的威胁。所以一定要防止低血糖反应，吃药后就要吃饭，不吃饭特别容易引起低血糖反应。

　　磺脲类药物第二个缺点就是很容易有继发性的失效。就是刚开始的时候可能用药效果比较好，过了一段时间后疗效就差了。

　　现在还有一种新的餐时血糖调节剂，叫做瑞格列奈，商品名诺和龙。它只要在吃饭的时候吃药，不吃饭的时候不吃药。

　　胰岛素增敏剂

　　二甲双胍主要用于肥胖型的糖尿病，所以体重超重的糖尿病病人首选的药物应该是二甲双胍。二甲双胍主要的副作用是引起腹胀，有时有胃肠道的反应，恶心。这些副作用治疗一段时间之后都可以消失，不能耐受的病人是极少数的。但是肾功能不全的病人不能用二甲双胍，不然容易引起乳酸性酸中毒，会导致生命的危险。

　　二甲双胍的疗效和剂量有很大的关系。剂量最好用到1 500毫克/天，或者2 000毫克/天。

　　噻唑烷二酮类降糖药是新一代的胰岛素增敏剂。它最大的好处是可以保护胰岛的功能，如果糖尿病病人经济条件比较好的话，可以用这一类药物。这个药物主要是增加肌肉对葡萄糖的摄取，而不增加胰岛的负担。

　　现在上市的噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有两个。其中之一就是罗格列酮(文迪雅)，它不仅能降血糖，还有轻度降血压和明显的降血脂作用。这类药是一天服1次，而且长期应用也不会失效。主要副作用是少数病人有水肿，如果个别病人发生明显的水肿可以停药，肝功能损害是非常少的。

　　α-葡萄糖酐酶抑制剂

　　最后一类药是α-葡萄糖酐酶抑制剂。我们吃进去的淀粉都需要通过葡萄糖酐酶把它分解成葡萄糖才能吸收。正常情况下在餐后有一个很高的葡萄糖的高峰，这样一个葡萄糖的高峰就会使餐后发生一个急剧的高血糖状态。而用了α-葡萄糖酐酶抑制剂以后，这个葡萄糖的高峰就发生得比较平缓了。但是它也有一定的副作用，就是吃了有点肚子胀。但肚子胀时间很短，大概在两星期左右它就完全消失了，所以用这类药也是比较安全的。

　　现在临床上用的比较多的一个α-葡萄糖酐酶抑制剂是阿卡波糖，商品名拜唐苹，效果也是不错的。禁忌证主要是有消化道的溃疡。

　　口服降糖药的选择和联合应用

　　一般根据四个主要因素来选择：

　　第一个因素，按照血糖增高程度来选择。若第一次诊断时血糖就非常高，对这种病人应该先打胰岛素，大概三个月到半年之后再换成口服降糖药，这样效果比较好。

　　第二是空腹和餐后血糖都高的病人，用磺脲类药物和双胍类药物，或者是噻唑烷二酮类的药物，这三种药对于空腹和餐后血糖都有降低作用。如果空腹血糖不高，只有餐后血糖增高，那么就用α-糖酐酶抑制剂，或者用瑞格列奈。

　　第三按照胖还是不胖来选择。如果是一个比较肥胖的病人，他首选的药物应该是二甲双胍，也可以选α-糖酐酶抑制剂，还有噻唑烷二酮类的药。如果体重正常或者偏瘦，就要选择胰岛素的促分泌剂，甚至早一点用胰岛素来治疗。

　　第四要看病人肝脏功能和肾脏功能的指标。肝功能不全不能用噻唑烷二酮类的药物，肾功能不全很多降糖药都不太能用，只有糖适平、诺和龙和文迪雅可以考虑选择。如果肝肾功能都不好，就选择胰岛素来治疗，不要盲目地用口服降糖药，不然会加重肝肾功能的障碍。

　　糖尿病的治疗常需要药物联合治疗。

　　我们一般联合应用作用于四个不同靶器官的药物，即分别作用于胰腺、肌肉、肝脏和肠道。比如说用噻唑烷二酮的药物(作用于肌肉)和磺脲类药物(作用于胰腺)进行联合，或者用二甲双胍(作用于肠道)和诺和龙(作用于胰腺)进行联合，都是比较好的组合。但是千万不能用磺脲类药物再加上诺和龙，这就是不好的联合用药。

　　合理使用胰岛素

　　最后要强调的是，胰岛素不是2型糖尿病治疗的最后武器。胰岛素，我们该用的时候就要用。2型糖尿病在什么情况下应该用胰岛素?

　　首先最多见的就是已经用了两种或者是三种口服降糖药，病人的血糖仍然控制得不好的，这就是用胰岛素治疗的重要指征。第二，有急性创伤、应激状态、感染、外科手术的，也是胰岛素治疗的指征。还有出现了体重下降、有酮症、酮尿的病人，有严重高血糖的病人，妊娠、肾功能不好，重要器官的损害，还有合并使用大剂量的糖皮质激素等等，该用胰岛素治疗的病人就要用胰岛素。

　　在美国调查下来，大概有40%的糖尿病病人在打胰岛素进行治疗，但我国胰岛素的应用率不到15%。相对的，我国糖尿病病人并发症发生得早，程度也要严重得多，医疗负担反而增加了。所以，打胰岛素不是最后的选择，该打的时候应该早点打。

（责任编辑：梅一多）