胰腺炎的用药原则

　　上海第二医科大学附属瑞金医院教授徐家裕

　　元旦节那天晚上，陈大姐参加了一个亲戚的婚礼，高兴之余，多吃了点饭菜，还喝了些酒。半夜，陈大姐的肚子咕噜作响，随后，她吐了几次。黎明时分陈大姐觉得肚子疼痛难受，她以为是消化不良，随便吃了些助消化药和止痛片。但后来肚子阵痛却越来越难受，疼痛还放射到了背部。后来，又出现了呕吐。天亮以后，陈大姐赶紧去附近的一家中医院看医生。医生仔细问了病史，给她做了化验检查后，劝陈大姐留下住院。原来，陈大姐患有慢性胰腺炎，这次因为不注意饮食，得了个慢性胰腺炎急性发作。

　　中医把慢性胰腺炎分为虚证和实证。虚证以腹胀、隐痛为主；实证以腹痛剧烈为主，常见于热证，腹部有包块，常兼有淤血。中医对慢性胰腺炎的治疗原则是虚证治本为主，实证治标为先。

　　慢性胰腺炎急性发作以实证为主时，表现为腹痛拒按、恶心呕吐、大便不通。治疗应采用通里攻下，清热解毒，疏肝理气，活血化淤的方法。如有虚证，要健脾益气，淡渗利湿。

　　属于实热结滞慢性胰腺炎急性发作，清胰汤合小承气汤加减是常用的方剂。其主要组成为白芍10～20克，柴胡、黄芩、枳实、延胡索、半夏、陈皮各10～15克，大黄(后下)、甘草各6～10克，厚朴、木香、川楝子各10克。

　　医生用清胰汤合小承气汤和一些西药给陈大姐治病，经过两个星期的治疗，陈大姐总算出院了。临走前，医生给陈大姐详细介绍了她的慢性胰腺炎的特点和注意事项。

　　慢性胰腺炎分为慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种，彻底治愈有一定的难度，容易复发。这种病在国外常发生在酗酒或酒精中毒的人身上，而国内半数慢性胰腺炎患者则患有胆道疾病。此外，基因变异、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也与它有关。有意思的是一些患者找不到病因。

　　中医认为慢性胰腺炎表现为肝郁气滞，脾胃湿热蕴结为主的实热或湿热淤结。主要是由于饮食或情绪原因使肝胆脾胃功能失调、肝失条达、疏泄不利、脾失健运、升降失和，从而导致湿热淤结于中焦（《内经》中把人体分为上焦、中焦、下焦三个部分，对应的脏腑分别是心肺、脾胃、肝肾，中焦即脾胃。-编者）。中焦气机不畅，继而气滞血淤、生湿蕴热、邪热壅塞，属"腹痛"、"胁痛"、"胃脘痛"、"症瘕"等病证范畴。慢性胰腺炎的治疗方案是以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的综合治疗。慢性胰腺炎初期多以标实证兼有为主，表现为湿热蕴结于中焦，或兼有饮食积滞，肝郁气滞或腑气不通。此时应以通六腑为主，达到通则不痛的目的。

　　寒实内型的慢性胰腺炎表现以腹痛拒按，呕吐，不思饮食，面色灰暗为主的。治疗应温阳散寒、导滞止痛。常用大黄附子汤加减。大黄(后下)6～10克，附子3～9克，细辛1～3克，枳实10～15克。里寒较重者，加干姜10～15克；积滞较重，加槟榔10～15克。

　　腹痛或腹块固定，拒按，皮肤染黄，舌有淤斑的病例，多数是合并胆道疾患。中医属肝气郁滞，气滞血淤。治疗以疏肝理气，止痛，活血通淤，调脾散结为主。常用膈下逐淤汤加减。胡柴、桃仁、当归、赤芍、枳壳、延胡索、五灵脂、茵陈各10～15克，红花、乌药、川芎各10克，甘草6～10克，皮肤染黄者，加金钱草10～20克，有感染者，加金银花20克，败酱草20～30克。

　　进食后胃胀痛、无力消瘦、大便稀、舌苔腻厚的病例为脾虚食积。治疗以健脾益胃、消食导滞为主，常用香砂六君子汤合保和丸加减。陈皮、茯苓、白术、半夏、枳实、连翘各10～15克，砂仁6～10克，神曲、山楂、莱菔子、人参各10克，泄泻较轻者，可加山药、莲子肉、白扁豆各10～20克；症状较重者，加诃子、芡实各10～15克。这种类型的病例用健脾利湿，理气化淤方法参苓白术散加减。方剂组成为郁金25克，茵陈、党参、白芍、胆草各20克，白术、茯苓、川芎柴胡各15克，鸡内金、枳实各10克，附子6克。

　　其实，民间尚有一些验方对慢性胰腺炎也有疗效。其中，滋水清肝饮就是一有效的方剂。其组成为生地、山芋、陈皮、柴胡、丹参各20克，香附、白芍、胆草各15克，山药10克。睡眠差的患者加龙骨、枣仁；胃口差的患者加砂仁、内金；发热加佩兰、板蓝根；倦怠乏力的患者加党参、薏苡仁。滋水清肝饮疏肝理气，是辛平的滋阴固本的方剂。龙牡潜阳。山芋、白药滋阴保肝，丹参活血化淤。香附、陈皮助柴胡、泽泻可疏肝理气。稳定期用党参、砂仁、当归、扁豆补土培元。助正气，修复受损机体和提高机体免疫能力。

　　另一组方清胰汤据说也是一个有效的方剂。该方药用柴胡、蒲公英、白芍各25克，大黄20克，木香、胡黄连、芒硝各15克，延胡索10克，(黄芩10克，另包分次溶化服)。方中柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理气止痛，白芍养血柔肝，大黄、芒硝破逐积滞，黄芩、胡黄连、公英清热利湿解毒。

　　听完医生的这番讲解，陈大姐说，以后我在吃东西的时候得多注意一点才好。

　　急性即用药

　　上海东方肝胆外科医院教授张柏和

　　随着人们生活水平的逐渐提高，脂肪、蛋白质类的食物以及含酒精饮料的消耗量大幅上升，急性胰腺炎的发病率也呈现升高的趋势。据调查，急性胰腺炎、心肌梗塞和脑血管意外是临床猝死的三大疾病。

　　本文不准备讨论如何预防或如何抢救和治疗重型的胰腺炎这个话题，只是与读者们谈谈轻型（间质型、水肿型）胰腺炎的药物治疗，笔者在这方面也曾积累了一些经验。急性胰腺炎的发病原因除饮食不周、暴饮暴食之外，还有胆道疾病、胰管阻塞、手术、外伤和某些药物等诸多因素。发病机理用一句话概括，那便是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化产生的一种化学性炎症。后期可能合并细菌感染，加重病情。

　　急性胰腺炎大多表现为水肿型，保守治疗原则有以下几个方面：①支持疗法（禁经口摄入饮食，从静脉补充液体和能量）；②减少胰液分泌和抑制胰酶活性，使胰腺充分休息；③控制和预防感染；④治疗与急性胰腺炎相关的原发病，如胆道疾病等；⑤监测病情恶化和并发症的发生，治疗系统和局部的并发症。

　　针对急性胰腺炎病人，药物治疗的重要目的是：①减少胰腺分泌，抑制胰酶活性，以尽量减少胰酶的自身消化作用，并使胰腺得到充分的休息，促进早日恢复；②镇静和止痛；③预防和治疗细菌感染。

　　抑制胰腺分泌的药物，目前有十多种可供选用，但它们的作用各不相同。

　　第一类是胆碱能拮抗剂，有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等，主要是通过减少胃液的分泌，缓解小肠的酸化程度，从而抑制小肠内促胰液素、血管活性肠肽、缩胆囊素、促胰酶素等激素的分泌，进而控制胰液的分泌。最近有人著文提到哌吡氮平治疗急性胰腺炎，副作用小，疗效比较好，用法是10毫克，肌肉注射，每日2次。

　　第二类是H2受体拮抗剂，有法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等，原理与第一类药相似。

　　第三类是生长抑素及其类似物，有生长抑素（思他宁、奥曲肽等）。它们的生理功能较广泛，不仅能抑制生长激素分泌，还能抑制胃肠、胰的多肽分泌，如促胃液素、胃酸、胰高血糖素、胰多肽、胰岛素等。

　　近来研究发现，胰高血糖素能明显抑制胰液分泌，剂量越大，抑制越明显。原因还不明了，临床应用证实，胰高血糖素能缓解急性胰腺炎症状，缩短病程，但不能减少并发症和死亡率。

　　抑制胰酶活性的药物有抑肽酶、加贝酯（FOY）等。抑肽酶有广谱抗蛋白溶解酶等活性。可以阻止胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活，能抑制纤维蛋白酶原及纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶解所致的急性出血等。主要用于预防和治疗急性胰腺炎，宜早期大量用药，每天80万～120万单位，静脉滴注。加贝酯是临床应用最广泛的一种合成胰酶抑制剂。该药对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，从而制止这些酶所造成的病理生理变化。具体用法是每日300毫克，静脉滴注3日，症状减轻后改为每日10毫克，再持续用药3～7日。

　　镇静和止痛的药物有喷他佐辛、丁丙诺啡、吲哚美辛等，疼痛剧烈可使用杜冷丁、阿托品等。上述药物尚不能镇痛的严重疼痛，可采用硬膜外阻滞，给予长效止痛药布比卡因，也是安全有效的方法。预防感染或治疗感染时，可应用抗生素，应用抗生素时须注意以下几点：①抗菌谱应广；②药物对主要病原菌应有强大的杀灭、抑制作用；③抗生素必须兼顾厌氧菌；④要具有透过血胰屏障的性能。

　　中医中药治疗急性胰腺炎也是可取的。笔者常用100克芒硝，用厚布袋盛装后，外敷在胰腺位置的中腹部，可收到消炎止痛的效果，大家不妨采用此方试一试。

　　总的说来，急性胰腺炎的药物维持是一个综合的、系统的过程，不是哪一种药物或某一类药物可以奏效的，应该支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、镇静、止痛、抗炎等全面兼顾。当胰腺功能受到损害，还要注意血糖浓度的改变，预防糖尿病的发生。

　　慢性胰腺炎用药慢不得

　　天津医科大学总医院教授黄象谦

　　1、西药选择

　　导致慢性胰腺炎发生的主要病因是酒精，长期大量饮酒易患本病。其次是胆系感染（常见原因是胆结石、胆囊炎），因胆管与胰管在出口处相通，胆系感染如未及时治疗，将使炎症蔓延至胰腺，日久即导致慢性胰腺炎。其他病因如遗传性胰腺炎、胰腺外伤等则比较少见。

　　慢性胰腺炎无特效治疗，难以完全治愈。西药主要是缓解症状，对严重病例，有时只能部分缓解。本文就治疗慢性胰腺炎常用西药的特点及用法分别加以介绍。

　　●胰酶

　　给慢性胰腺炎患者补充胰酶，是针对胰酶（脂肪酶、淀粉酶、蛋白酶）缺乏引起的消化不良。消化不良的症状有腹胀、厌食、脂肪泻（粪中有过多未经消化的脂肪）等。

　　根据国外常用的14种商品胰酶制剂，每一胶囊(或片剂)单位含量分别为：脂肪酶4000～25000单位、淀粉酶12000～74700单位、蛋白酶12000～62500单位。治疗剂量较大，例如某制剂（viokase）每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位，需每次8片、每天3次，饭后口服。注意因人、因病情而异；无效时，可加大剂量。

　　补充脂肪酶对慢性胰腺炎的消化不良，可能意义更加重大。有人强调，每餐需补充脂肪酶28000单位，才能纠正消化不良。这些制剂自然也含其他两种消化酶。

　　运用胰酶制剂，应视每片含量，估算出需要量。如果有效，须持续较长时间，甚至可以长期服用。

　　●制酸剂

　　胃里的胃酸对胰酶有破坏作用，故胰酶制剂均为肠溶。但为保证疗效，应与制酸剂并用：通常为H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150毫克，一天二次；或制酸力更强的质子泵抑制剂，如奥美拉唑20毫克，每天一次。由于每人分泌胃酸多少不一，如果效果不显，或为了提高疗效，可加大用量。

　　●止痛剂

　　因胰腺炎症和胰管阻塞所引起的腹痛，是慢性胰腺炎的重要表现。止痛药只能暂时止痛，不能缓解慢性胰腺炎的根本病情，常需长期反复用药。原则是：先用非成瘾性药，从小剂量开始，按需要逐渐加大用量。一般止痛药，如消炎痛、强痛定、曲马多等均可用。可待因、吗啡、杜冷丁等，止痛效果好，但易成瘾，应留待较后用，且尽量少用。若一种止痛药长期服用，可产生依赖性，所以，几种药分段轮流用较好。

　　慢性胰腺炎晚期的腹痛常剧烈难忍，应综合积极治疗：同时加强胰酶、制酸剂的应用；可根据患者情况，与镇静剂（安定类）、解痉剂（颠茄、山莨菪碱）等并用；能提高止痛效应。

　　对严重腹痛难以缓解的慢性胰腺炎，可局部注射麻醉剂（如利多卡因）使腹腔神经丛麻醉阻滞以止痛。但也仅能持续短暂期限。

　　●奥曲肽（善宁）

　　生长抑素是人体具有广泛保护作用的一种胃肠激素，也能抑制胰腺分泌。奥曲肽是生长抑素的长效制剂，与生长抑素有同样的生理功能。临床实践已证实奥曲肽能治疗胰腺内瘘（使瘘愈合），也提示能缓解慢性胰腺炎的腹痛。可惜这种药太贵，目前不能广泛使用。十余年来，奥曲肽用于临床，广泛试用于多种难治之病（包括癌瘤），多显一定疗效，许多在症状上有一定缓解。奥曲肽通常用量100微克，皮下注射，一天三次，通常为期一月。如条件允许，可以试用。

　　●营养素

　　因长期胰酶不足，食物不能有效消化吸收，致严重营养缺乏，应当补充。短链或中链脂肪酸，分子小，口服可直接吸收，用以补充脂肪。长期脂肪泻，脂溶性维生素缺乏，应补充维生素A、D、K、E等，同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者，最好通过静脉补充较全面的营养物质。

　　●胰岛素、其他降糖药

　　针对糖尿病及其轻重，结合饮食等全面考虑运用。

　　慢性胰腺炎是长期反复发作、内外科治疗难以治愈的病。本文所述药物治疗，对缓解病情能起一定作用。戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等，是停止本病发展的有效措施，尤其在早期，有可能使病情减轻或停止发展，从而减少或停止用药。

　　中药调理

　　中山大学药学院教授龙启才

　　元旦节那天晚上，陈大姐参加了一个亲威的婚礼，高兴之余多吃了点饭菜，还喝了些酒。半夜，陈大姐的肚子咕噜作响，随后，她叶厂几次。黎明时分陈大姐觉得肚子疼痛难受，她以为是消化不良，随便吃了些助消化药和止痛片。但后来肚子阵痛却越来越难受，疼痛还放射到了背部。后来，又出现了呕吐。天亮以后，陈大姐赶紧去附近的一家中医院看医生。医生仔细问了病史，给她做了化验检查后，劝陈大姐留下住院。原来，陈大姐患有慢性胰腺炎，这次因为不注意饮食，得了个慢性胰腺炎急性发作。

　　中医把慢性胰腺炎分为虚证和实证。虚证以腹胀、隐痛为主；实证以腹痛剧烈为主，常见于热证，腹部有包块，常兼有淤血。中医对慢性胰腺炎的治疗原则是虚证治本为主，实证治标为先。

　　慢性胰腺炎急性发作以实证为主时，表现为腹痛拒按、恶心呕叶、大便不通。治疗应采用通里攻下，清热解毒，疏肝理气，活血化淤的方法。如有虚证，要健脾益气，淡渗利湿。

　　属：于：实热结滞慢性胰腺炎急性发作，清胰汤合小承气汤加减是常用的方剂。其主要组成为白芍10～20克，柴胡、黄芩、枳实、延胡索、半夏、陈皮各10～15克，人黄(后下)、甘草各6～10克，厚朴、木香、川楝子各10克。

　　医生用清胰汤合小承气汤和一些西药给陈大姐治病，经过两个星期的治疗，陈大姐总算出院了。临走前，医生给陈大姐详细介绍了她的慢性胰腺炎的特点和注意事项。

　　慢性胰腺炎分为慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种，彻底治愈有一定的难度，容易复发。这种病在国外常发生在酗酒或酒精中毒的人身-上，而国内半数慢性胰腺炎患者则患有胆道疾病。此外，基因变异、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也与它确·关。有意思的是些患者找不到病因。中医认为慢性胰腺炎表现为肝郁气滞，脾胃湿热蕴结为主的实热或湿热淤结。主要是由于饮食或情绪原因使胆脾胃功能失调、肝失条达、疏泄不利、脾失健运、升降失和，从而导致湿热淤结于中焦（《内经》中把人体分为上焦、中焦、下焦三个部分，对应的脏腑分别是心是心肺脾胃肝肾，中焦即脾胃。一编者）。中焦气机不畅，继而气滞血淤、生湿蕴热、邪热雍塞，属"腹痛"、胁痛"胃脘痛"、"症瘕"等病证范畴。慢性胰腺炎的治疗方案是以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的综合治疗。慢性胰腺炎初期多以标实证兼有为主，表现为湿热蕴结于中焦，或兼有饮食积滞，肝郁气滞或腑气不通。此时应以通六腑为主，达到通则不痛的目的。

　　寒实内型的慢性胰腺炎表现以腹痛拒按，呕吐，不思饮食，面色灰暗为主的。治疗应温阳散寒、导滞止痛。常用大黄附子汤加减。大黄(后下)6～10克，附子3～9克，细辛1～3克，枳实10～15克。里寒较重者，加干姜10～15克；积滞较重，加槟榔10～15克。

　　腹痛或腹块固定，拒按，皮肤染黄，舌右淤斑的病例，多数是合并胆道疾患。中医属肝气郁滞淤。气滞血淤。治疗以疏肝气，止痛，活血通淤，调脾散搬结为主。常用膈下逐淤汤加减。胡柴、桃仁、当归、赤芍、枳壳、延胡索、五灵脂茵陈各10～15克，红花、乌药、川芎各10克，甘草6～10克，皮肤染黄者，加金钱：钱草10～20克，有感染者，加金银花20克，败酱草20～30克。

　　进食后胃胀痛、无力消瘦、人便稀、舌苔腻厚的病例为脾虚食积。治疗以健脾益胃、消食导滞为主，常用香砂六君子汤合保和丸加减。陈皮、茯苓、白术、半夏、枳实、连翘各10～15克，砂仁6～10克，神曲、山楂、莱菔子、人参各10克，泄泻较轻者，可加山药、莲子肉、白扁豆各10～20丸；症状较重者，加诃子、芡实各10~15克。这种类型的病例用健脾利湿，理气化淤方法参苓白术散加减。方剂组成为郁金25克，茵陈、党参、白芍、胆：胆20克，门术、茯苓、川芎柴胡各15克，鸡内金、枳实各10克，附子6克。

　　其实，民间尚有--些验方对慢性胰腺炎也有疗效。其中，滋水清肝饮就是一有效的方剂。其组成为牛地、山芋、陈皮、柴胡、丹参各20克，香附、白芍、胆草各15克，山药10克。睡眠差的患者加龙骨、枣仁；胃日差的患者加砂仁：、内金；发热加佩兰、板蓝根；面军倦怠乏力的患者加党参、薏苡仁。滋水清肝饮疏肝理气，是辛平的滋阴固本的方剂。龙牡潜阳。11J芋、白药滋阴保肝，丹参活血化淤。香附、陈皮助柴胡、泽泻可疏肝理气。稳定期用党党参、砂仁、当归、扁豆补土培元。助正气，修复受损机体和提高机体免疫能力。

　　另--组方清胰汤据说也是--个有效的力方剂。该打药用柴胡、蒲公英、白芍各25克，人黄20克，木香、胡黄连、芒硝各15克，延胡索10克，(黄芩10克，另包分次溶化服)。方，卜柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理气止痛，白芍养血柔肝，人黄、芒硝破逐积滞，黄芩、胡黄连、公英清热利湿解毒。

　　听完医生的这番讲解，陈人姐说，以后我在吃尔西的时候得多注意--点才好。

（责任编辑：梅一多）